Formulario de inscripción
Datos personales
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento:
...
Calle y número
Código postal y ciudad
Sus datos de contacto
Correo electrónico:
Número de teléfono móvil
Su compañía de seguros médicos
Nombre de la compañía de seguros sanitarios:
Número de la tarjeta sanitaria:
¿Sus quejas son consecuencia de un accidente? NOSÍ - He denunciado el caso a mi compañía de seguros de accidentes
En caso de accidente: Especifique el seguro de accidentes.
¿Tiene prescripción médica para recibir fisioterapia? SÍNO - Pago de forma privada.
Cargue aquí su receta (sólo es posible en teléfonos móviles)
Queja/descripción del caso:
Escanee el código QR con la cámara de su teléfono móvil y rellene el formulario de inscripción sobre la marcha.