Formulaire d'inscription
Données personnelles
Prénom
Nom de famille
Date de naissance :
...
Rue et numéro
Code postal & Ville
Vos coordonnées
Email :
Numéro de téléphone mobile
Votre caisse maladie
Nom de la caisse d'assurance maladie :
Numéro de carte d'assurance maladie :
Vos douleurs proviennent-elles d'un accident ? NONOUI - J'ai déclaré le cas à mon assurance accident
En cas d'accident : veuillez indiquer l'assurance-accidents.
Avez-vous une prescription médicale pour la physiothérapie ? OUINON - Je paie en privé
Téléchargez ici votre ordonnance (uniquement possible sur téléphone portable)
Plainte/description du cas :
Scannez le code QR avec l'appareil photo de votre téléphone portable et remplissez le formulaire d'inscription en route.